U ovoj epizodi podkasta Nauka govori, naša gošća je poznata ginekologinja Ives Šindrak, koja govori o humanom papiloma virusu (HPV), posljedicama infekcije ovim virusom, PAPA testovima, problemima u dijagnostici i prevenciji promjena na grliću materice, važnosti vakcina/cjepiva. Uživajte u ovoj veoma interesantnoj epizodi, u kojoj ćete doznati i stvari o kojima se manje priča ili se ljudi boje i stide pitati. Otvoreno sa Ives Šindrak.

Nauka govori podkast je dostupan na platformama:
Youtube: https://bit.ly/naukagovori-podcast-youtube
Spotify: https://bit.ly/naukagovori_spotify
RadioPublic: https://bit.ly/radiopublic_naukagovori
Apple Podcast: https://bit.ly/applepodcast_naukagovori
Castbox: https://bit.ly/castbox_PNG
Facebook: https://bit.ly/FB_PNG_PL

Jelena Kalinić: Dobrodošli u još jednu epizodu podkasta Nauka govori. I ova epizoda posvećena je humanom papiloma virusu i infekcijama koje izaziva. Imamo pre-mnogo razloga zašto ponovo govorimo o ovom virusu, a samo jedan od njih je rak grlića materice. O ovoj bolesti i mnogim drugim stvarima vezanim za HPV razgovaraćemo sa specijalisticom ginekologije Ives Šindrak.

Draga Ives, dobrodošla nam u Nauka govori.

Ives Šindrak: Dobro te našla.

Jelena Kalinić: HPV, HPV infekcije i utjecaj na žene. Dakle, HPV je čest virus i ne izaziva uvijek probleme. Koji su to neki faktori, okolina, koji su to uslovi u kojima HPV virus, humani papiloma virus, na kraju progresira u nešto jako opako?

Ives Šindrak: Čekaj da pohvatam sva pitanja redom. U suštini, HPV je baš raširen. Mislim, to je prilike stanje takvo da 80% seksualno aktivnih ljudi dođe u kontakt sa virusom jedan do dva puta u toku života. Tako da u suštini tipovi visokog i niskog rizika, u suštini oni cirkulišu u preko 120 tipova. Postoje i svaki put se pojavljuje neki novi broj. U suštini negdje vrtimo te neke najbitnije. Recimo da vakcina pokriva tih nekih devet najvažnijih, ali s druge strane nisu ni ostali manje bitni.

Šta će se desiti s tim virusom? Kod tih 80%, koji su došli u kontakt sa virusom, kod 90% će da iščezne iz organizma za godinu do dvije. Kod kojih 10% će ostati, ne znam. E sad faktori u kojim virus može da napravi veći problem jeste u stvari stanje sniženog imuniteta.

To je prva stvar jer dosta zavisi od tog kakav je imunitet, kao i za sve druge prehlade. Ne znam, šta se dešava: recimo za one koji su nekad imali recimo herpes jednom, herpes se uvijek pojavljuje onog momenta kad imunitet opadne. Tako da generalno taj imunitet je jako bitan. E sad svi ostali neki faktori se tiču nekakvih situacija rizičnih u kojima možemo doći u kontakt sa virusom.

Ono što je nekakav, možda i najčešći razlog zašto je trenutno takvo stanje sa HPV virusom definitivno jeste činjenica da se u seksualne odnose dosta rano stupa. Ta granica je već nekih 15-16 godina. U tom periodu svijest o korištenju zaštite nije tako raširena. Obično se radi o većem broju partnera. To je period u suštini, pošto pričamo o adolescentima u najvećem broju, naravno postoje i oni koji kasnije stupaju u odnose, ali nekako se, moram reći brutalno, namiri se to poslije sve. I suština je da veliki broj partnera, zaštita se ne koristi.

Drugo, to je period u kojem su dosta osjetljivi. Period u suštini rasta, period lošeg imuniteta, učenja, izlazaka, period prvog konzumiranja alkohola, cigareta, nekakve loše ishrane u suštini ili zbog tog načina života, ili se obično kreće u neke prve dijete. Tako da to su sve neki faktori u suštini koji mogu da utječu.

Recimo, kao jedan od mogućih rizika nastanka karcinoma kao posljedica HPV se navodi korištenje kontracepcije – kontracepcijskih pilula. Što u suštini nema logike, jer ne utječu pilule na djelovanje samog HPV virusa, nego obično djevojke koje koriste kontracepcijske pilule prilikom seksualnih odnosa nemaju praksu da partner koristi prezervativ.

 

00/03/35

Jelena Kalinić: Jednostavno računaju na kontracepcijske pilule i to je to.

Ives Šindrak: Ali u suštini one imaju to svoje. Jedina dvojna zaštita je prezervativ. Jedini način da se zaštite u isto vrijeme i od neželjene trudnoće i spolno prenosivih bolesti. A s druge strane ni prezervativ nema tu svoju funkciju ukoliko je partner, u ovom slučaju muški, ukoliko je nosilac HPV-a niskog rizika koji izaziva kondilome. Ako prezervativ ne pokriva promjene, onda u suštini ne pruža adekvatnu zaštitu, jer samim kontaktom zaraženog sa partnerkom, pogotovo ako je koža oštećena ili sluzokoža ogoljena, u tom slučaju prezervativ neće pružiti adekvatnu zaštitu.

Još jedna predrasuda. Jako često čujemo, a šta će djevojkama vakcina, kad uglavnom promjene na vratu materice pogađaju starije žene, kao i rak grlića materice. I to mi je prestrašno.

 

Ives Šindrak: Naravno, kada dođemo u priču oko vakcine, ja sam tu baš radikalna u onom smislu: kad me pitaju šta mislim o vakcini, vakcinisala sam svoje dijete. Znači to je prvi stav. Znači 17 godina, tad smo išli u Sloveniju, jer vakcina nije bila dostupna ovdje, znači nisam postavljala pitanje. Sljedeća stvar: vakcinisala sam sebe, pa ću negdje poslije i objasniti zašto. I mislim da je to jedino ispravno. Kod nas, otprilike, prvo postoji sad jedna sezona antivaksera i borbe protiv svega toga. Ja i dalje imam svoj stav i to stalno ponavljam: imate pravo na svoje mišljenje i da to nešto primjenjujete ili ne primjenjujete pod uslovom da nekog drugog ne ugrožavate sa tim. Vakcine u neko vrijeme ranije, smo mi svi primali bez pogovora jer prosto bili smo zaštićeni od nekih velikih bolesti. Sad kad počinju ponovno da se pojavljuju veliki kašalj, pa morbili, pa ne znam ni ja… Prvi put dok neko ne izgubi glavu zbog tog, to u takvom nekom momentu može da prođe. Mislim, sve ima svoje prednosti i nedostatke. Recimo, ne znam, određene vakcine su se vezale za autizam, za ostalo… Mislim, ko god je u tom nekom problemu, u suštini, ono, ide u tom pravcu i traži neki razlog…

00/08/49

Jelena Kalinić: Lakše je…

Ives Šindrak: Pa nekad je lakše, nekad nije. Ja imam dječaka koji kasni s govorom i on je od početka, kad je imao tri godine, kad se krenulo u tu priču, tada je autizam negdje visio u vazduhu i svašta je palo na pamet, ali evo on prvi, znači nije vakcinisan do treće godine i vakcinisala sam ga vakcinom tom, jer sam čekala da progovori i onog momenta kad je bio izložen nekom koji je bio zaražen morbilima… nisam sigurna da li je lakše ili nije, ali eto, sad kao da vam treba… Poenta je da to vakcinu koju primite, da vam pruži adekvatnu zaštitu i da nema nekih posljedica. To je ono što je bitno. Generalno, kod nas je veliki problem sa vakcinama. Mali broj… problem je što mali broj zdravstvenih radnika nije dovoljno osviješteno. Ja imam kolege, ginekologe, koji u principu, recimo, ne razmišljaju o opciji da vakcinišu svoje dijete. Možda bih i ja razmišljala drugačije, da sam na nekom drugom nivou, međutim s obzirom da meni dolaze žene na redovne kontrole i da problem sa HPV-om, znači sa tim se susrećem svakodnevno. To je…

Nama je screening na karcinom grlića PAPA test. Nama, cijelom svijetu, u suštini to je nekakva metoda. Screening metoda treba da bude jeftina, lako dostupna, lako izvodiva. Međutim, činjenica je da je tačnost PAPA testa 70%. E sad, do prije pet godina mi smo mogli ženama da kažemo redovno se kontrolišete i neće se ništa desiti. To se više ne može desiti. Zato što prosto te neke redovne kontrole nisu dovoljne. Znači, nameće se da će žene morati da rade kolposkopiju kao jednu od metoda, jer možemo imati čist grlić, ženu HPV-negativnu i kad uradimo kolposkopski pregred dobijemo sumnjivu promjenu koja nam dalje biopsijom ili nekom hirurškom metodom pokaže o čemu se radi. Što znači da HPV-virus je nekad bio prisutan, pa je nestao. Ali je ostavio određene posljedice, jer u suštini izaziva promjene po smislu neke hronične upale.

Međutim, što je problem? Kolposkopija nije standardna procedura prilikom pregleda. Dakle, kako ćemo mi posumnjati da ženi trebamo uraditi kolposkopiju ako je ženi i PAPA uredan i grlić izgleda uredno, na primjer? Pa onda, pošto je broj žena sa problemom s grlićem postao ogroman… Recimo ja sam prošle godine na 3.000 PAPA nalaza imala (žene koje su redovno kontrolisane, godina, godina i pol kontrola) tri žene, dvije sa invazivnim karcinomom grlića, jedna sa CIN-om 3, jedna sa karcinomom in situ. Statistički je to odlično: mislim, te 3 na 3.000 je odlična brojka, pod uslovom da se vi ne uklapate u tu lošu statistiku. Kako ženi objasniti da je ona u suštini statistika. Šok za nju, šok za mene i onda se tu nešto okrene.

Recimo, poslije korone smo imali isto katastrofalnu situaciju u smislu jer su dotad samo radile se PAPA-e. Tad su kolposkopije radili 3-4 čovjeka i prema indikacijama. U suštini, baš sumnjiv izgled grlića. Sad šta je sumnjiv izgled grlića? Žena nekad može da ima grlić kao da je petarda pala na njega, a kad uradite neku hiruršku intervenciju, uzmete uzorak, bude uredan i čist grlić koji nosi nekakvu prekancerozu ili karcinom. S druge strane, patološki neka sumnjiva papa, to su bile indikacije. Recimo, iza korone pogotovo je naišao, da li je taj neki pad imuniteta, jedan talas žena, redovno kontrolisanih, kod kojih su se poslije godinu dana odjednom pojavljivali nekakvi ozbiljni problemi. I naravno da pitaju: „Pa Bože ko je mene liječio?“.

 

Jelena Kalinić: O da!

Ives Šindrak: Da, jer ti si radio na način na koji ti je struka rekla jer je funkcionisalo.

00/11/15

Jelena Kalinić: „Sve sam uradila što je trebalo, što je traženo od mene i opet se desilo!“

Ives Šindrak: I to je realno, i naravno da pomisli: „pa bože, ona ništa ne zna“. Ti si radio onako, ja i bilo ko drugi od kolega, kako ti je neko rekao. Druga stvar – prije, recimo, 20 godina u knjigama je pisalo da karcinomu grlića treba 10 do 15 godina od početne faze da dođe do karcinoma grlića. U vrijeme kad sam ja bila na specijalizaciji od 3 do 7, kako da objasnim da djevojka koja je seksualno aktivna godinu dana ima na biopsiji CIN3. Znači da pričamo o drugim tipovima virusa, usput nije imala 10 partnera nego, jednostavno, poklopilo se virus visokog rizika u vrijeme kad je bio loš imunitet, tako da ova stigma o vakcini je ogromna i to i dalje ne mijenja činjenicu da žene treba redovno da se kontrolišu i rade sve što treba. Međutim, prva stvar je edukacija tu nema priče. Međutim, vi imate opciju da ni za jedan karcinom mi danas ne imamo načina, sem nekih pregleda: samopregled dojke, samopregled testisa, nekakve screening metode… Vi imate po prvi put vakcinu koja će da spriječi nastanak nekog određenog karcinoma i vi ne koristite tu vakcinu.

00/13/30

Jelena Kalinić: Ja bih voljela da se sada samo vratimo na ovaj pregled kolposkopije. Ja imam ginekologinju, starije jedne generacije, koja redovno, znači svake godine kada dođem, uradi i bris PAPA-e i uradi kolposkopiju. Znam da to zapravo dosta ginekologa zbog praksi, zbog preporuka zapravo i ne radi. Voljela bih da objasnite kakav je to pregled kolposkopija, kako se radi i šta ona pokazuje. Često čujemo miješaju ljudi kolonoskopiju i kolposkopiju, pa voljela bih da to…

Ives Šindrak: Da, slično zvuči, da, to su druge priče. Kolonoskopija je u stvari pregled debelog crijeva i druga metoda koja se radi sa endoskopom. Kolposkopija je u suštini relativno, mislim, lako izvodiva kao ginekološki pregled. Postavi se spekulum, naravno pogledaju se spoljašnje genitalije, prikaže se grlić i onda se vidi golim okom kako to izgleda i u suštini postoji mikroskop koji ima određeno povećanje, ima opciju crvenog i zelenog filtera gdje gledamo krvne sudove. Oboji se sirćetnom kiselinom i tim Lugolovim rastvorom i dobijemo reakciju. Recimo, sirćetna kiselina, ako da sad neki taj, mi to zovemo acetowhite epitel, on u suštini je neki od patoloških znakova. Bojeći jodom, ako dobijemo polje koje je jod negativno odnosno koje ne prima, i to nam je isto tako nekakav znak. Možemo da vidimo neke krvne sudove koji se granaju nekako neobično. Vidimo mozaik, punktacije i slično. To je sad znači opet do onog ko gleda. Šta je problem? Neki od tih starijih ljekara koji radi, vjerovatno je neko ko se bavio patologijom grlića. Jer to je obično kod ljudi koji su se bavili s tim i kojima je grlić bio nekakva specifična… ili je takva klijentela bila u suštini… Ja mislim da je u Banjaluci možda 5-6 ginekologa ukupno radilo doskora kolposkopiju. Prvo kolposkopija… sad pričam koliko je to izvodivo. Sad će naravno ljudi reći „pa zašto to sad ne rade svi?“. E sad, jedan kolposkop košta recimo 10-15 hiljada maraka. I naravno, sad opet, šta je to što on donosi? Pričam sad koliko je realno u neku državnu ustanovu koja ima jedan ili dva kolposkopa, ima 30 ginekologa kupiti toliki broj kolposkopa. Jer kako će se rasporediti? Sledeća stvar, potrebno je određeno iskustvo, nekakva edukacija koja traje jedan određeni period teorijski, pa praktični dio, određen broj kolposkopskih pregleda i realno niko od nas ne voli da radi kolposkopiju. Mislim ne voli, moraš da uradiš, ali u smislu zato što ti očekuješ od nečeg… Sama kolposkopija… ni jedna metoda nije sto posto tačna! PAPA test zajedno s kolposkopijom, sa ovih 77 prelazi na 97%. To mora biti tehnički izvodivo. Znači nekad imamo gojaznu ženu. Žena koja imala je dva, tri poroda, pa su spali zidovi vagine, spala maternica, lacerisan grlić… Znači ti njega… Mora biti ta tehnička izvodivost. Moraš da prikažeš grlić kako treba. Nekad, vrlo često ti nije dostupan ni sam taj cervikalni kanal, pa ne možeš ni da vidiš šta se dešava unutra. U suštini, moj nekakav stav je da će morati doći kao nekakva redovna metoda. S druge strane, u tim nekim, sad kažem, državnim ustanovama, toliki broj pregleda. Drugo, tu sad žene ne dolaze na redovne preglede, nego žene sad dođu, odrade nešto, pa se usput odradi, ne znam, PAPA. Sad recimo, pričam o nekom tercijarnom nivou što se tiče recimo doma zdravlja, tu dolaze na redovne kontrole. A sad ako dođu u privatnu ambulantu, pa sad taj pregled košta 110 maraka i sad vi predložite kolposkopiju koja je dalje… recimo ja prva, držiš neku normalnu cijenu od 50 maraka, ali to više nije 110, to je 160 maraka. To za naša primanja nije mala cifra.

E sad, svaka žena kad se desi problem koji nije uočen, jer nije radila kolposkopiju, će reći, ja da sam znala, da ja bi dala ti 50 maraka. Ali isto tako sam sigurna u redovnoj kontroli, da vam sad još neko doda tih 50 maraka na prosječnu platu našu.

 

00/17/24

Jelena Kalinić: Zvuči strašno!

Ives Šindrak: Pa pogotovo recimo sad pričamo o studentima. Evo ja imam promotivnu cijenu studenskog pregledu otkad znam za sebe, nekih 40 maraka jeftinije u odnosu na ostale. I stvarno je super. Ali one i za to pitaju, one čekaju kad su neke akcije, pita da li imate studenski pregled. Sigurno sam da njima nije baš svejedno da se doda još tih 50 maraka. Tako da mislim da je to više stvar neke tehničke prirode. I kažem: niko od nas ne voli da radi, daje ti jednu odgovornost, ne možeš nekad da vidiš. I jedna drugarica mi je rekla „ti sad nekako mračiš“. Ja reko’, ne mračim, nego je poenta, ne možemo mi sad stalno iznositi sve opcije. Kad ideš na operaciju, pa ti neko… radiš kakva god da je operacija, i sad ti neko kaže, ako su šanse da preživiš tu operaciju 90% niko ti neće spominjati onih 10%, sem ako je veći rizik. E tako i ovo: ako je sad pristojan taj neki procenat, neke vjerodostojnosti, o tom se ne priča. Ili na primjer trudnoća. Ako je trudnoća uredno ide, ko sad ženi kaže koje su sve opcije koje mogu da se dese? Nećeš reći da postoji mogućnost abrupcije posteljice, pojave hipertenzije, ovog ili onog… Nećeš, ali imaš problem. Ako žena dolazi jednom mjesečno i svaki put je sve ok, a desi se abrupcija posteljice ili preeklampsija, eklampsija, bilo kakva komplikacija u suštini, logično je pitanje: „pa Bože kako je moguće da ovo sve ide redovno i sad odjednom se pojavio problem?“ E tako i ovo. Ženama smo mogli govoriti, redovno se kontrolište i bit će sve ok. Sad u suštini ja pokušavam da budem realna i kažem, jako je bitno da se redovno kontrolišete. Pokušavam da radim nekakav screening. Pitam sad za broj partnera, pitam za korištenje zaštite. Hvatam nekako desetak žena, na prvu bez nečeg sumnjivog. Bar pet do šest bude pozitivno na taj HPV virus. Mislim, nije u suštini praktično testirati žene. Troše se pare na to i dalje se vraćamo na vakcinu i na neku edukaciju. Ali sad u eri ovih koji nisu vakcinisani, pokušavam negdje da ih uhvatim i da kažem: Realno, to što je nalaz sad dobar, ne znači da će biti dobar i sljedeći.

Ali kako to sad da predstaviš? Ispast će da strašiš pacijenta. To razumije pacijent koji je prošao problem, koji je već imao i kaže, ja sad znam da je tako. A kad bi ja sad rekla, pa sad vam je nalaz dobar, ali to što je sad dobar za godinu dana, ne znači da će biti isto. Kaže: „Bože, ova je luda. Idem dalje“. Ali stvarno je tako. Tako da mislim da generalno kroz neke priče, kroz podcast, kroz edukaciju, kroz neke svakodnevne.. ne plašiti nekog na pregledu, nego kroz medije, kroz bilo šta, o tom se mora stalno pričati.

 

00/19/56

Jelena Kalinić: Rekli ste da ste vi primili, dakle, u odrasloj dobi dvije doze, dvije ili tri?

Ives Šindrak: Jednu sam primila, čekam drugu.

Jelena Kalinić: Aha, dobro. Jer i ja sam primila, ja sam završila već svoje dvije doze u, dakle, dalekoj dobi, dakle: morali smo platiti. Naravno. To je ona komercijalna i to je sasvim jasno zašto – red je. Zašto ste to uradili?

Ives Šindrak: Pa u suštini ovako. Znači, možda je recimo taj kongres prošle godine bio presudan zato što oni imaju sistem da se žene i do 30-te, 40-te, zavisi od zemlje, bar jednom na HPV testiraju. Naravno, ono što je vrlo bitno: negativan HPV ne znači da ga nekad pacijentica nije imala. Sad je pitanje samo da li je aktivan ili nije aktivan. Drugo, imaju praksu da žene koje rade intervencije na grliću imaju, na primjer, CIN2 ili CIN3 ili bilo kakvu promjenu HPV pozitivne, pa čak i nešto i samo kondilome, da daju vakcinu poslije ovih intervencija nakon konizacije, daju vakcinu u tri doze. Znači, sedam dana od intervencije, dva mjeseca i šest mjeseci. Zato što: mi smo uklonili ono što je virus napravio, on tu stoji godinama, ide na principu hronične upale i onda, naravno, ta hronična upala dovodi do promjena na ćelijskom nivou u smislu sad tih izmijenjenih ćelija i CIN-a 1, 2, 3, CIS-a ili ne znam ni ja… S druge strane, čak i kod onih koji su HPV pozitivne, isto tako smanjiće djelovanje virusa.

Šta je bila logika u suštini moja neka? Gledala sam ovako sad: uredan je PAPA, kolposkopski nalaz je uredan, nemam HPV virus, trenutno nemam partnera. Po nekoj logici, velike su šanse u nekom kontekstu…

Jelena Kalinić: Nisi nisko…

Ives Šindrak: Jeste, znači, postoji rizik da će biti… I sad kontam: pa kad sam se uspjela do sad sačuvati, ima neke logike. Šta će se desiti? Primiću vakcinu, nema ona efekat isti kakav će imati kod nekog… Djeca se vakcinišu u periodu od 11. do 15. godine ili od 9. godine. Sve zavisi od zemlje.

Jelena Kalinić: Sad je u RS malo prošireno.

Ives Šindrak: 11 do 14 je kod nas. Bilo je 9 godina, pa sad ne znam da li su spustili granicu.

Jelena Kalinić: Sad su digli do 18. rođendana u Republici Srpskoj.

Ives Šindrak: To je sjajno! To je sjajna opcija jer ipak pričamo o velikoj cifri za roditelje. To je 210 maraka jedna doza. I bilo je ranije: bile su dvije doze do 15 godina, tri doze poslije 15. i kćerka moja je recimo primala u Sloveniji. Oni imaju tri doze, ali sad mislim da su svi preuzeli taj sistem sa dvije. Tako da u svakom slučaju ne može da naškodi. Idealno je primiti prije stupanja u prve odnose i prije bilo kakvog kontakta i u periodu kad je imuni odgovor najbolji. Sljedeća neka granica bi bila recimo do 25-te godine. Sad broj žena koji neće imati odnose do 25-te godine je vrlo mali, ali nema veze. Recimo da postoji i takva. Znači nećete presijecati pa reći nećete primiti jer imate 25. U stvari, da razbijem svu stigmu: Slovenija koja to radi odavno, kad sam nju vakcinisala, pitala sam ko je najstariji vakcinisan. Imao je 63 godine. U suštini mislim da je gej populacija bila. Na kraju šta god, čovjek je shvatio da ima određeni faktor rizika i primio vakcinu. Neće imati sigurno kod mene sa 46 isti efekat ili kod njega sa 60 ili nešto, ali neće odmoći. To je ključna stvar. I obično se vrti oko tih nuspojava i svega toga. Šta sad može da se desi? I obično je to kao poslije svake vakcine. Lokalna iritacija…

Jelena Kalinić: …malo bol…

Ives Šindrak: Jeste! Bila neka od azijskih zemalja, ali nisam sigurna, pojavili se kao neki neurološki blagi simptomi, nešto.

Jelena Kalinić: Japan…

Ives Šindrak: I, otprilike, oni su davali neku materijalnu nadoknadu za one koji su imali te nuspojave. Naravno, onog momenta kad su oni plaćali za to, pojačao se značajno broj onih koji su imali nuspojave. Zamisli da se kod nas to desi? Ja mislim da bi svi, otprilike, imali isto. Ali ja u svakom slučaju sam za tu opciju i svaki dan, sve ih je više… kako pričaš, negdje smo sad povezali sa pričom o HPV-u, dolaze da pitaju za djecu. Evo, danas je bila jedna mama koja je dovela kćerku, i bio je jedan partner, odnosno on je imao partnere prije, i ima HPV tip 16. Naravno, visoki rizik. Google kaže povećan rizik kod nastanka karcinoma grlića i sad je ono gotovo! Šta je tu je! Znači, idemo sad da radimo kolposkopiju, prva stvar, da vidimo da li je taj virus nešto napravio. I sledeća stvar, vakcinacija nije bez pameti, to je sigurno. I odmah sljedeće: „pita i mama da li da se ja vakcinišem?“. Sada u smislu, to su sad neke godine, možda 40-50 u smislu za ženu. Ako je u braku, ako ima stalnog partnera, ako nema sad tu neke sumnje, dovoljno je eventualno i da se uradi to testiranje. Nije bez pameti ni da se uradi tipizacija, pa prosto da zna na čemu je.

00/24/42

Jelena Kalinić: Hajmo se vratiti malo na ginekologiju. Svi pričamo o grliću materice, vratu materice ili cerviksu, ali ja se bojim da dosta ljudi, dosta žena, zapravo ne shvata svoju vlastitu fiziologiju i čemu služi taj vrat materice, to dno, taj dio organa, i kako zapravo promjene na njemu utječu na trudnoću?

Ives Šindrak: Pa znaš kako sad. Što se tiče trudnoće je više manje, znaš. To je sad, u suštini nama je bitno da se očuva kontinuitet. Sad prisustvo samog virusa kao virusa ne mora da utječe na trudnoću, ali promjene koje može virus da izazovu mogu da čine… Mi pričamo o mišiću. Znači, maternica je sama… znači ima neke svoje slojeve i to je mišić. Svako razmekšanje grlića, svako skraćenje grlića, na kraju čak i da nema ništa, nikakvu promjenu i da grlić nije skraćen, a recimo postoji neka ektropija, prisustvo virusa ili neke bakterije učiniće ga rovitim. Pa u suštini… a u trudnoći, pod djelovanjem progesterona i hormona i širenjem maternice, on još dodatno razmekša. Pa vi onda imate grlić koji, bez obzira da li ona ima odnose ili nema, prilikom pregleda vrlo lako krvari. Mislim, grlić sam po sebi u suštini nije dostupan oku. Maternicu koliko toliko osjetimo kad dobijemo menstruaciju, pa ono boli stomak više ili manje. Grlić je u principu ta neka prva linija s kojom se dolazi u kontakt. Jer u suštini, virus ako postoji, on će biti, zavisi koji tip, hoće li biti u samom sekretu, hoće li biti na samoj koži genitalija, postoji li ulazna rana ili je nema… međutim prilikom odnosa sama površina muškog polnog organa i grlića dolazi u kontakt. E sad, kad je grlić intaktan, za početak je dobra opcija, jer je ta vrsta epitela i to je nekako zatvoreno. Međutim, 70% žena u nekom periodu svog života ima tu ektropiju ili eritroplakiju ili ranicu, kako to već žene zovu. Ja to ženama objasnim, najslikovitije, kao kad bi se usna izvrnula vani. Dakle, jedna vrsta epitele je s vanjske strane grlića koji ima neki koničan oblik. Evo recimo sad kao prst, pa je kanal unutra. To se sad sve ne vidi i otprilike ima tu jednu neku određenu ružičastu boju. Druga vrsta epitela je u samom kanalu, u šupljini maternice i on ima tu crvenu boju. Kad iz nekog razloga, ali to može biti fiziološki, u određenom periodu života izvrne se ta epitel vani i onda je tu neku površinu crvenu. Taj problem je što taj epitel iz kanala, koji kad se pojavi vani, u suštini je osjetljiviji. Šta se desi? Možeš da se udariš po licu 30 puta, u najgoroj opciji biće malo crveno ili će biti modro, ali ako se udariš po sluzokoži, u suštini doći će do krvarenja i nastat će nekakva promjena. Problem je što taj epitel iz kanala, koji je kod 70-80% žena, pojaviće se u nekom periodu života pod djelovanjem hormona, trudnoće, ma bilo čega, infekcije… pojaviće se i to predstavlja tu jednostavno slabu tačku.

 

00/27/41

Jelena Kalinić: I to je ta Ahilova peta. Ali kada govorimo o promjenama, mnogo žena misli da je svaka promjena rak i ne razumiju ove stadije CIN 1, CIN 2, CIN 3 i ne razumiju šta zapravo CIN znači.

Ives Šindrak: Pa sad u suštini, CIN kad čuju svakako im djeluje strašno. Postoje raznorazne klasifikacije. Mi još uvijek radimo po toj u kojoj se promjene na grliću, odnosno ti patohistološki nalazi i tako nekako tumače. Kad se uradi nekakva biopsija ili bilo kakva intervencija, hirurška recimo, najblaža opcija je da se dobije neka erosio vera. To je u principu, bukvalno prava erozija, kao samo je to neka oguljotina te površine bez nekih promjena. Pa onda vrlo često dobijemo cervicitis chronica. Bez obzira što grlić… I to je možda i najčešći nalaz kod tih koji su… ti koji nemaju neke premaligne komponente – hronična upala. Pa sad žene obično pitaju šta znači cervicitis chronica. Kad pogledamo grlić, najčešće izgleda kao lice, recimo kao negdje u pubertetu s aknama, pa ima malo ožiljaka i pokoju neku aktivnu promjenu. E onda sljedeći izgled je cervikalna intraepitelna neoplazija, što je skraćenca za CIN. Znači tu se u CIN-u 1, 2, 3 se ne nalaze maligne ćelije, nego premaligne ćelije, ćelije koje su izmjenjene. I sad taj epitel recimo ima neka, evo ovako, tri sloja. Ukoliko su izmjenjene ćelije na tom površnom sloju – pričamo o CIN-u 1. Ukoliko zahvataju prvi… Nemoguće je da zahvata 2 i 3, a da nije zahvatilo jedinicu, jer ide tom progresijom. Ako je prvi sloj, to je CIN 1. Ako je drugi, to je CIN 2, ako je treći – CIN 3. E sad, u sljedećem… znači kad pričamo o epitelu, postoji ta jedna bazalna membrana koja dijeli taj sloj od sljedećeg. Ukoliko postoje maligne ćelije, znači sa tom hroničnom upalom koja traje, ćelije se mijenjaju, popunjavaju cijele te slojeve. Kad dođemo od cina 1, cina 2, cina 3, sljedeća stvar da se tu pojavljuju je maligne ćelije. Kad govorimo o… ukoliko nije došlo do probijanja te bazalne membrane, imamo izmjenjene sve ćelije, i tu se nalaze već maligne, a ne premaligne ćelije. I govorimo o karcinomu in situ.

Ukoliko dođe do probijanja bazalne membrane, onda pričamo o invazivnom karcinomu.

00/30/02

Jelena Kalinić: Ima li tu ikakvih simptoma? Govorimo o upali vrata materice, CIN 1, CIN 2…

Ives Šindrak: To je najveći problem što žene koje se ne kontrolišu redovno, obično kažu „ja Bogu hvala ne osjećam ništa“. To ne znači ništa. Znači stanje nekad, naravno, postoje neki znaci. Kad se pojavi neki simptom, obično je već kasno, jer to negdje, naravno, ne kasno za sve, nego u principu jeste. Znači taj neki, ako pričamo o karcinomu, onda imamo neki iscjedak poput sukrvice, poput ispirka od mesa, može da se javi kontaktno krvarenje, nekakva bol prilikom odnosa, ili spontano. Dosta dugo, pogotovo ako one već imaju cervicitis pa imaju neke druge infekcije, dobiće neki sekret ili neće. Obično i taj izvrnuti epitel o kojem smo pričali… isto tako kad ti upadne nešto u oko ili nos, prva stvar je da dolazi do sekrecije, tako je i ovdje. Može da postoji nekakav sekret. Ali recimo prije par godina, to je možda bio prvi tako radikalan slučaj: pacijentica je bila na sistematskom pregledu, nije rađala, grlić je na oko čist kao suza, uzeta je PAPA. Taj dan nije radio kolposkop pa nisu ženama rađene kolposkopije, nego je poručena za neka 2-3 dana. I njoj je stigao PAPA nalaz koji je bio loš. I sad ja, pošto je poznajem lično, pokušavam da vratim sliku grlića koji uredno izgleda, PAPA mi se ne uklapa u ono što sam vidjela na oko, i onda kad je došla na kolposkopski pregled, do onog momenta kad sam stavila sirće, bilo je izraženo uglavnom za tu neku intenzivnije promjene na grliću. Dobije se obično intenzivna bijela ta reakcija i bude poprilično brza. I na kraju je bio CIN3.

Evo još jedan primjer, nerealan za ono što smo mi učili, a sad pričam o praksi. Jedna moja pacijentica je imala neki mali polip na grliću, znači veličine zrna riže. To obično se i ne skida ako ne planira trudnoću. Djevojka nije rađala, ima neku minimalnu ranicu… PAPA je, znači, bila kontrola za šest mjeseci i neki polip. E sad, pošto je toliko neko vrijeme čudno došlo, na kraju svi bi mi bradavicu na nosu skidali sutra, zato što je vidimo, ovo ne vidimo i nema više sad prostora da mi nešto čekamo oko toga. Ja kažem: „Hajd’, skini taj polip“. Sestra je skidala polip, mama je skidala polip, skini. Znači, PAPA takva kakva jeste, nije bilo indikacije za kolposkopiju u tom momentu. I sad, sticajem okolnosti, kako je otišla da uradi tu biopsiju. Kao daj reko’ „hajd’, kad si već tu“, trebala je uvijek – dobro je prije biopsije da ide ta kolposkopija, da se ciljano zna odakle se uzima, ali ona nije imala indikaciju. Nego, kad već ima promjenu tu i sad uz sve to skidanje polipa, radi se i kiretaža od cervikalnog kanala – došao je nalaz CIN3. I to je to. To je sad, kažem, jedna realnost. Možda mračim, ali to je tako, opuštanja. Mislim, ne opuštam se ja ni za svoj nalaz, ni za nalaz svog djeteta, ni prijatelja. Sad mi je sve teže nekog da gledam. Jer, jednostavno, prosto je tako, kažem. Šta se sad desilo, i taj HPV, i imunitet, i vjerovatno i način na koji mi živimo, i hrana koju jedemo, i sve to. Jednostavno, nešto to ruši u suštini…

 

00/33/26

Jelena Kalinić: Za kraj: šta biste, još jednom da naglasimo, šta bi ste poručili roditeljima djevojčica i dječaka, a i ženama u, znači, fertilnoj dobi i postfertilnoj dobi, vezano za ovo?

Ives Šindrak: Pa ovako, što se tiče roditelja, prvo, mi smo malo prebacili tu odgovornost na roditelje vezano za vakcinu. Kao oni trebaju sad da se informišu, pa oni trebaju da se informišu za rast, pa za treninge, pa za HPV vakcinu. Mislim, na kraju nije struka toliko u svemu tome, pogotovo za one koji se ne bave tim, pa da su upućeni u to.

Znači, prva stvar, moramo krenuti od onih osnovnih, kada krenemo sa edukacijom o važnosti. E sad, mi smo malo pipav teren, mi smo liberalni za ono što nam odgovara i konzervativni za ono što ne treba. Sigurno, 50% građana smatra da, kad bi djeci pričali o polno prenosivim bolestima u nekom ranom uzrastu, a tu već pričamo o nekim, recimo… ne treba u trećem i četvrtom, ali već one prve neke razlike, kad se pređe kod nastavnika, pa kad se priča i o vakcini, mi, otprilike, mislimo kao da djeca o seksu ne znaju ništa. I ako mi njima budemo pričali o polno prenosivim bolestima, mi ćemo njih gurnuti u to. Mislim, oni znaju puno više od nas. To je prva stvar. Znači, prvo svijest o svemu tome. Ja, kad sam držala predavanja u osnovnoj školi vezano za tu temu, prvo je: “kad je pravo vrijeme?”. Pa ako pitate roditelje – nije nikad! A isti ti roditelji su to započinjali onda kad su oni htjeli. I moj neki odgovor koji oni mogu da shvate je bilo kad možete da se nosite sa posljedicama stupanja u seksualne odnose. Dakle, polno prenosive bolesti, neželjena trudnoća. Oni sa svojih 15-16 godina prevrću očima, otprilike: „naravno da neću ja ostati trudna i da ja neću dobiti neku polno prenosivu bolest“. Dakle, onog momenta, kad se budete mogli nositi sa potencijalnim posljedicama, tad je pravo vrijeme za to. To je prvo.

Ako roditelji ne rade to, šta mi sad očekujemo od djece? Znači, roditelji trebaju da budu osvješteni, ali nije na njima da to bude primarno. Druga stvar, zdravstveni sistem, da je upućen i kako ćete… Evo sad imate vakcinu. I okej je da vas neko pozove i da kaže da imate dostupnu vakcinu, ali sad realno, da ja imam, da nisam u ovom u čemu jesam i da imam dijete koji ima 13 godina i da me pozove sestra, ne znam, već iz neke zdravstvene ustanove i kaže: „znate, imate opciju da vakcinišete svoje dijete HPV vakcinom sa 13 godina“. Koji roditelj misli da će njegovo dijete imati seksualni odnos sa 13 godina? Nijedan! To je sigurno. Drugo, kakva polno prenosiva bolest i kakva vakcina? Dakle, prvo morate da bombardujete ljude šta nam radi HPV virus i koliko je bitno da se to uradi. Na kraju ja sam imala dvije trudnice sa 15 godina i jedna koja je… jedna planirana i jedna neplanirana trudnoća. Dakle, to se dešava. Sve je veći broj onih koji su imali odnose sa 16. To je prva stvar. Svijest o važnosti korištenja zaštite na prvom mjestu, nekakvom odgovornom seksualnom ponašanju jer oni će to raditi i s nama i bez nas. Samo da nekako budu spremni da to baš nije tako samo, da mnogo više rizika nose. Drugo, svijest o vakcini jer postoji jedan karcinom za koji imamo opciju da vakcinom spriječimo. Znači, vakcina koja je trenutno na tržištu. Evo sad spominju i četrnaestovalentnu, ali to kažem dok dođe. Ta devetovalentna trenutno radi to što radi. Znači, bolje i takva nego nikakva jer pokriva protiv 16, 18 koji nam je najbitniji i ovi koji izazivaju kondilome. I sljedeća stvar da u suštini vakcinacija ne štiti od drugih polno prenosivih bolesti.

To je, znači, preko potrebna stvar. Opet se vraćam. Djevojke koje koriste pilule, partneri obično ne koriste prezervativ pa nismo ništa napravili. To ne isključuje u suštini potrebu da se koristi prezervativ kao jedini oblik dvojne zaštite. I sljedeće i važno, znači, redovni ginekološki pregled. Znači, to što neko je primio vakcinu štiti ga od tih sojeva. Mogućnost nastanka karcinoma grlića izazvanog tim sojevima je znatno manja. Ono, jako mala. Sada ne kažem skroz nikakva, jer uvijek će se…

 

00/38/45

Jelena Kalinić: Ali postoji!

Ives Šindrak: Jeste! Naravno da uvijek postoji. Nijedno sredstvo nije 100% tačno. Rizik je znatno manji, ali redovne kontrole u smislu PAPA testa, jer u našoj regiji, u svim zemljama regije i u svijetu, u suštini recimo u svijetu imaju zemlje koje radi PAPA test jednom u tri godine. Ja realno se ne bih usudila na to.

Jelena Kalinić: To me uvijek čudilo.

Ives Šindrak: Bez obzira što to očitava patolog. Naše je zadnje bilo da budu tri pape na šest mjeseci pod uslovom da očita patolog. Moram opet da kažem, pričam o tačnosti PAPA testa. Moram sad mračiti u svom stilu. Da sam imala situaciju u kojoj je pacijentica moja, koja je, znači, godinu i po prije toga uradila PAPA-u, koja je bila kontrola na šest mjeseci, imala neku ektropiju koja u suštini se nije puno razlikovala od ostalih. Jer u tom, kažem, indikaciju nije imala. Nije imala tegobe, PAPA ta… Sve je uzeto okej. Dolazi poslije godinu i po i čim je rekla vodenasti iscjedak i neko krvarenje poslije odnosa, meni je sve bilo jasno o čemu se radi.

Eto, ona prva, kad smo prvi podcast snimali na ovu temu, ja rekla, molim te, pričaj o tom što više objasnim da nema veze s promiskuitetom jer nisam bila. Ja sam joj uzela PAPA-u. Bez obzira što sam znala, vidim golim okom šta je. Jako rijetko mi vidimo golim okom kad je to, osim kad je zajedno sa tim simptomima. Uzela sam PAPA-u na način na koji svakom uzimam PAPA-u. Znači, prednji, zadnji zid, sa grlića, ulazi se, još imamo četkice sada, na način na koji svima uzimam PAPA-e. Transportovano je na adekvatan način i očitao je patolog. Znači, čovjek koji radi, koji je vrlo iskusan. Ja sam uzela kako se uzima. Transportovali su onako kako se radi, fiksirali i čovjek je očitao ćelije koje treba. Žena je imala invazivni karcinom grlića, na PAPA-i je pisalo, PAPA je došla: „Upala i kontrola za šest mjeseci“.

Previše je ljudskog faktora u svemu tome. Tako da jednostavno, kažem, ne znam, ono nije mi cilj da ustrašim, nego situacija… još manje da se negdje „operem“ u svemu tome. Jednom sam rekla: ova moja priča nije samo rezultat naučenog, nego rezultat grešaka. Ne svjesnih, nego onako imaš nekakve postulate po kojim se radi, ali je došlo vrijeme da jednostavno ne možemo stati 100% iza toga. Trenutno imamo opciju da vakcinišemo, da spriječimo, pa lako ćemo onda pratiti. U svakom slučaju manje su šanse da će neki ozbiljniji problemi se dešavati kad se svi ti koraci neki preduzmu.

 

Jelena Kalinić: Draga Ives, ovo je bilo je izuzetno važno i tako ste lijepo to ispričali.

Ives Šindrak: Preskočili smo pola pitanja (smijeh)

Jelena Kalinić: I ove sve crnjake smo ispričali, ali mislim da je bilo bitno i ove crnjake da ispričamo i da pozovemo žene i na vakcinaciju, i na redovne preglede i roditelje, i zdravstvene radnike da rade na komunikaciji.

Ives Šindrak: To sigurno…

Jelena Kalinić: Hvala vam puno, Ives.

Za obavijesti o indikacijama, mjerama opreza i neželjenim dejstvima posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom. U slučaju neželjenih događaja, reakcija i nuspojava nakon primjene lijeka ili vakcine molimo da napravite prijavu pravnom licu koje distribuira i/ili stavlja lijek ili vakcinu, Agenciji za lijekove vaše zemlje i, po potrebi, proizvođaču.