Akušersko nasilje: kada porođaj boli više nego što mora

Pojedine akušerske procedure, koje savremene medicinske smjernice preporučuju samo u specifičnim okolnostima ili nikako, i dalje se učestalo koriste u porodilištima u Bosni i Hercegovini.

Piše: Hilma Unkić

„Porod je bio najtraumatičnije iskustvo dotad u životu. Prva trudnoća prođe u naivnosti samog procesa koji slijedi. Ne znaš šta te čeka. Bol je prirodan, pomaže da se navigira cijeli proces rađanja, ali ne mora da bude kao kod mene“, počinje svoju ispovijest 35-godišnja majka dvoje djece koja je željela ostati anonimna. Oba poroda, 2021. i 2024. godine, imala je na Klinici za ginekologiju i akušerstvo u Sarajevu na kojoj se prošle godine porodilo 2.899 žena.

Kod prvog poroda, problem nastaje kada joj na prijemu u bolnicu pogrešno važu bebu, te procjenjuju da je znatno lakša nego što se ispostavilo po rođenju. Zbog veličine, beba zaglavljuje u porođajnom kanalu, a naša sagovornica satima pokušava roditi dok trpi velike bolove. Napinjanje nije uspijevalo, a od pomoći joj nije bio ni ležeći položaj koji se i dalje forsira u bh. porodilištima. Danas se više ne može jasno prisjetiti bola koji je tada izdržala, ali je mislila da će „umrijeti na onom stolu“.

„Odjednom je nastala neka frka oko mene. Bile su doktorica i nekoliko babica. Tek tad shvaćam koliko su bile zabrinute. Ja sam doktoricu pitala šta će sad da se desi, nisam dobila odgovor. Sjećam se da je babica uzela bebu rukama unutar mene, a doktorica se navalila na moj stomak odozgo i rečeno mi je da guram. Tad sam mislila da ću da puknem popola od bola.“

Uz nalijeganje na stomak koji se stručno naziva i Kristelerov zahvat ili fundalni pritisak, uslijedila je i epiziotomija, odnosno hirururški rez od vagine prema anusu za koji joj niko nije tražio pristanak.

„Nisam znala šta je, niti sam mislila da će da mi to urade. O tome ti niko ne kaže ama baš ništa, a i ako kaže, to je ono kao usput – to će ti se desiti i to je to. Ovdje žene na to gledaju kao na normalan dio poroda, koji ti se mora desiti.“

Rez je išao skroz do anusa i imala je desetak šavova. Bolovi su bili prisutni svaki put kad bi se sagnula ili čučnula mjesec nakon poroda, a žiganje se zadržalo još godinu. Danas tegoba više nema, ali je nezadovoljna kako ožiljak izgleda. Kaže da je ružan i pri dodiru ga osjeti. Od nalijeganja na stomak imala je modrice ispod lijeve dojke, a uslijed traume na porođaju, njena prva beba patila je od hipotonusa, odnosno tromosti tijela, zbog čega su mjesecima išli na fizikalne terapije.

„Hvala Bogu pa je na tome završilo. Dakle, nikad neću zaboraviti šta su mi uradili, ali se ni ne vraćam često na to.”

Rutinska upotreba problematičnih akušerskih procedura

Iskustvo naše sagovornice nije rijetkost. Svjedočenja žena koje prikupljaju nevladine organizacije ukazuju na to da se u bolnicama širom BiH i dalje rutinski i nepažljivo koriste akušerske procedure kao što su epiziotomija, nalijeganje na stomak ili ubrzavanje poroda. Za potrebe ovog istraživanja upiti o zastupljenosti pojedinih akušerskih procedura poslati su bolnicama širom BiH, a podaci koje je dio porodilišta dostavio variraju i ukazuju na nepostojanje ujednačenog pristupa porodu.

 

Tako je epiziotomija, o kojoj smo detaljno pisali u prvom dijelu istraživanja, tokom 2024. godine, rađena u više od 36 posto vaginalnih poroda u bolnicama koje su dostavile potpune podatke. Najmanju stopu prijavile su Opća bolnica Tešanj – 23,89 posto i Kantonalna bolnica Zenica – 23,84 posto, a najvišu stopu privatna bolnica ASA Sarajevo – 49,10 posto i UKC Tuzla – 47,67 posto.

Bolnica u Orašju poslala je podatak da tokom 2024. nije imala nijednu indukciju (ubrzavanje poroda), dok je najviši broj prijavila bolnica u Novoj Biloj – 70,08 posto. Većina bolnica odgovorila je da nalijeganje na stomak ne koriste, a najvišu stopu prijavila je bolnica u Orašju – 14,71 posto (pet puta od ukupno 34 vaginalna poroda).

Na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, na kojoj je naša sagovornica imala porode, prijavili su da se epiziotomija koristila u 44,58 posto, indukcija u 6,86 posto, te nalijeganje na stomak u tri posto slučajeva. Na naš dodatni upit o tome da li i na koji način prikupljaju podatke o zadovoljstvu porodilja, kažu da se sistem praćenja zadovoljstva porodilja i ostalih pacijenata odvija popunjavanjem anketnih listića koje je propisala Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu Federacije BiH, te da su upoznati s građanskim inicijativama protiv problematičnih akušerskih procedura i imaju angažovanog ginekologa koji sarađuje s Udruženjem Baby Steps.

„Sva saznanja vezana za iskustva koja su porodilje doživjele na Klinici za ginekologiju i akušerstvo, a koja su nam prijavljena na odgovarajući način popraćena su procedurama koje su nam propisane od strane Organizacione jedinice za kvalitet i sigurnost zdravstvenih usluga KCUS-a“, stoji u odgovoru.

 

Nepostojanje preciznih statističkih podataka

Iskustva porodilja u BiH bila su u fokusu i nekoliko društvenih istraživanja posljednjih godina. Statistički podaci iz ovih istraživanja prikupljeni su na osnovu svjedočenja žena, a ne kroz bolničku evidenciju i, iako variraju od jednog do drugog istraživanja, potvrđuju da se porodi često ne odvijaju u skladu sa smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije u kojima se pojedine akušerske procedure ne preporučuju ili su dopuštene samo u specifičnim okolnostima.

U istraživanju Udruženja Baby Steps, u kojem je učestvovalo više od 2.700 porodilja koje su se porodile od 2016. do 2021. godine, navodi se da stopa epiziotomije bez pristanka iznosi 42,8 posto, nalijeganja na stomak 34,8 posto, indukcije dripom (infuzija oksitocina koja se daje za ubrzavanje trudova) 51,1 posto, te vještačkog prokidanja vodenjaka 45,9 posto.

Zlatan Hrnčić, ekspert u oblasti nasilja nad ženama, svoju doktorsku disertaciju posvetio je akušerskom nasilju. Njegovo istraživanje iz 2021. godine u kojem je učestvovalo 518 ispitanica pokazalo je, između ostalog, da stopa epiziotomije iznosi 23,7 posto, tolika je i stopa ubrzavanja poroda bez saglasnosti, dok je stopa šivanja bez anestezije 23,4 posto.

„Posebno se ovdje kao problem ističe činjenica da su ovo veoma bolni procesi koji za sobom ostavljaju brojne posljedice kako na psihičko i fizičko zdravlje žene tako i na njene reproduktivne sposobnosti”, navodi se u istraživanju.

I IMAgiNE Euro istraživanje provedeno u Sloveniji, BiH, Hrvatskoj i Srbiji o stavovima žena o kvaliteti bolničke skrbi u vrijeme porođaja tokom pandemije COVID-19, pokazalo je visoke stope ovih akušerskih procedura. Amira Ćerimagić, jedna od autorica istraživanja i specijalistkinja kliničke imunologije, smatra da ne postoji interes za sistemskim praćenjem statistike jer bi to menadžmentu bolnica pokazalo koliko su im „zastarjele i katastrofalne” prakse.

„Mi ne želimo mijenjati stvar, pa da vidimo koliki je obim problema. Ovako bismo samo znali koliko ne pratimo modernu nauku.”

Institucije u BiH nadležne za oblast zdravstva kojima smo poslali upite ne prikupljaju ovakvu vrstu statističkih podataka, a gotovo polovina porodilišta koje smo kontaktirali nije proslijedila nikakve informacije.

Porodilje nekad i ne znaju šta im se radi

O porodu se često priča u zatvorenom krugu porodice i bliskih prijateljica, te se zbog velikog broja onih koje dijele ista iskustva, stvorila slika da su epiziotomija, nalijeganje na stomak ili indukcija uobičajene procedure, navode naše sagovornice. Ponekad su žene jednostavno sretne jer su „dobro prošle kako su mogle“.

„Naša percepcija je često iskrivljena jer se tješimo da smo mogli i gore proći”, kaže Amila Tatarević, predsjednica Udruženja Baby Steps.

Govoreći o nalijeganju na stomak, Tatarević kaže da je užasno da se ova metoda u BiH radi rutinski, uz pravdanje doktora koji ne dozvoljavaju ženama da tokom poroda mijenjaju položaj, te osjećaju da nemaju izlaza. „I ne znam ni ja iz kojeg razloga – jer su tako navikli.“

Iz Udruženja Baby Steps sa nama su podijelili seriju vizuala na temu Kristelerovog zahvata koje u narednom periodu planiraju javno objaviti. Na njima je ukratko objašnjeno o kakvoj metodi je riječ, te da nosi opasnosti za bebu – nedostatak kisika, prijelom ključne kosti, neurološke komplikacije, ali i za majku – ruptura maternice i teško krvarenje, oštećenja unutrašnjih organa, postporođajna trauma.

U BiH je potrebna edukacija primalja i ginekologa o tome da se fundalni pritisak ne preporučuje, kaže Tatjana Barišić, specijalistica ginekologije i porodništva, i subspecijalistica fetalne medicine i opstetricije. Da bi se izbjegla njegova primjena potrebno je raditi na intenzivnoj psihofizičkoj pripremi trudnica da u trenutku rađanja što više koriste voljni mehanizam.

„Izuzetak može biti primjena blagog ručnog pritiska na fundus maternice tijekom drugog porođajnog doba kod instrumentalnog dovršenja porođaja vacuum extractorom, u našem rodilištu [SKB Mostar] oko 1,5 posto porođaja.”

S druge strane, kod metoda za ubrzavanje poroda kao što su prokidanje vodenjaka, gelovi za širenje grlića i drip (infuzija oksitocina), porodilje u nekim situacijama nisu svjesne da su podvrgnute ovim procedurama. Tatarević kaže da su se žene počele buniti protiv dripa, pa kada daju do znanja da ga ne žele, dobiju odgovor da je to „samo infuzija da malo pomogne“.

„Dakle, lažu im za ono što im daju. Zamislite dokle to ide. Ne da se nisu evidentirali u otpusnom pismu, nego su se žene slagali otvoreno za proceduru koja se dešava.”

I Amira Ćerimagić potvrđuje kako se dešava da žena ima inducirani porod, a da nije ni svjesna toga.

„Ako naslute da će puno zapitkivati ili da se puno interesuje šta je to u infuziji, znaju bukvalno slagati i reći ‘malo glukoze, malo da vas ojača‘.“

Pravo žene na dostojanstven tretman

Rezultati IMAgiNE Euro studije pokazali su da 89,5 % ispitanih porodilja u BiH nije imalo slobodu izbora položaja tokom rađanja. Njih 49,4 % izjavilo je da zdravstveni radnici/e nisu sa njima komunicirali na efikasan i jasan način, dok 72,2 % smatra da nisu bile uključene u proces donošenja odluka. U konačnici, više od pola ispitanica – 52,6 % smatra da nisu dostojanstveno tretirane.

„Vrlo često će ginekolozi reći ‘ali, porodi su brzi, dinamični, to se ne može tako raditi‘. To u principu nije tačno – ako je porod fiziološki normalna ljudska komunikacija uvijek postoji“, smatra Ćerimagić i pojašnjava da traženje pristanka ne izgleda „školski kako zvuči na prvu“.

„Žena kada je u toku sa svojim porodom, kada se osjeća uvaženo, obaviješteno, u 99 % slučajeva će prihvatiti – to je samo osjećaj uvaženosti, da je se pitalo prije nego što se postupalo sa njenim tijelom i bebom.“

U društvu se često može čuti rečenica kako je neku ženu „porodio taj i taj doktor“, no, kako objašnjava Amila Tatarević, aktivistice za prava porodilja naglašavaju da je žena ta koja se porodila, dok su doktori pomogli na porodu.

„Ne razumijemo ulogu žene u porodilištima, odnosno da je doktor taj koji treba da pruži uslugu, a da smo mi subjekti. A obično je doktor taj koji misli da je on subjekat, da on porađa.“

Smjernice postoje ali primjena nije dosljedna

Oslanjajući se na smjernice Svjetske zdravstvene organizacije za pozitivno iskustvo poroda, ministarstva zdravlja u Republici Srpskoj  i Federaciji BiH su 2023. i 2024. godine objavili vodiče za intrapartalnu skrb u kojima se daju smjernice za korištenje pojedinih akušerskih procedura. U smjernicama se spominju i epiziotomija, nalijeganje na stomak i indukcija.

Primjena ručnoga pritiska na fundus (gornji dio maternice) radi olakšavanja poroda tokom drugog porođajnog doba se ne preporučuje, kao ni rutinska primjena epiziotomije. Navodi se i kako se porođaj možda neće prirodno ubrzati dok ne dosegne prag otvaranja grlića maternice od pet centimetara.

„Stoga se ne preporučuje korištenje medicinskih intervencija za ubrzavanje trudova i porođaja (kao što je stimulacija porođaja oksitocinom ili carski rez) prije ovoga praga, pod uvjetom da je stanje fetusa i majke zadovoljavajuće.”

Iako postoje, statistika i iskustva porodilja ukazuju da se smjernice ne primjenjuju dosljedno u porodilištima. Na naš upit na koji način ministarstva promovišu ove vodiče, te da li je predviđeno da prate njihovu provedbu u pojedinačnim zdravstvenim ustanovama, iz Federalnog ministarstva zdravstva navode da upotreba kliničkih vodiča nije zakonska obaveza jer je riječ o stručnim smjernicama, ali da su preporučili njegovu upotrebu.

„Podsjećamo, Federalno ministarstvo zdravstva je, uz potporu UNFPA, izradilo više kliničkih vodiča namijenjenih unapređenju kvalitete zdravstvene zaštite žena tijekom trudnoće, porođaja i nakon porođaja, među kojima je i navedeni Vodič”, stoji u odgovoru ministarstva uz napomenu da su prošle godine imenovali radnu skupinu koja je u saradnji s Agencijom za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu (AKAZ) izradila prijedlog za uključivanje postojećih kliničkih vodiča u revidirane standarde kvalitete i sigurnosti u zdravstvu. Nekoliko mjeseci nakon ovog odgovora, poslali smo upit AKAZ-u da provjerimo u kojoj fazi je navedeni prijedlog i šta bi njegovo usvajanje značilo u praksi, ali odgovor nismo dobili do trenutka zaključenja ovog teksta.

Odgovor o načinu promocije i praćenju provedbe smjernica nije stigao ni iz Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske.

Jedna od autorica smjernica je i doktorica Tatjana Barišić koja smatra da je veliki izazov prihvatanje smjernica i njihovo uključivanje u svakodnevicu kako bi žene dobile najvišu kvalitetu skrbi. Uvjerena je da će vodič pronaći put do zdravstvenih stručnjaka i kaže da njegova promocija može doprinijeti učestalijoj primjeni.

„Na tome moramo inzistirati svi mi koji smo autori i poticati edukaciju primalja, liječnika na specijalizaciji i starijih kolega ginekologa.”

Na primjeru epiziotomije, Barišić objašnjava da prijelaz s politike rutinske na restriktivnu primjenu zahtijeva promjenu organizacijske kulture, te edukaciju uz rad i tokom formalnog obrazovanja, kao i radionice i rasprave na ovu temu.

„U SKB Mostar epiziotomija se najčešće radi kod prvorodilja, slijedimo smjernice dobre kliničke prakse tako da je postotak epiziotomija kod prvorodilja od oko 31 posto godišnje značajno u padu u odnosu na prije 10 godina, kada je bilo do 90 posto.”

Barišić dodaje i da je medicinsko osoblje u zdravstvenim ustanovama BiH preopterećeno, te da njihov rad nije adekvatno vrednovan s obzirom na težinu posla i izazove s kojima se svakodnevno susreću.

Pozitivno iskustvo poroda mora biti stvar sistema, a ne sreće

Istraživanje koje je Hrnčić proveo pokazuje da je moguće unutar istog zakonodavnog i financijskog okvira, te društvenog koncepta, imati krajnje pozitivna i negativna iskustva poroda. Kvalitet usluge zavisi od trenutka u kojem će porodilja stići u bolnicu, objašnjava Hrnčić.

„Unutar smjene ako ‘potrefite’ na posvećene zdravstvene radnike, možete imati cjelokupnu uslugu, dok neko ko je ‘potrefio’ smjenu gdje radi neko ko nije osviješten i senzibiliziran ima potpuno drugo iskustvo.“

Tretman je različit i u zavisnosti od lične i profesionalne pozadine porodilje. To pokazuje da zdravstvene ustanove mogu pružiti kvalitetan tretman – ako žele.

„Ako vi u jednom trenutku kao medicinski radnik prepoznate nekoga kao advokaticu ili novinarku i odjednom mijenjate uslove, mijenjate prostoriju, dajete bolju opremu i uslove poroda, to govori upravo o tome da ta zdravstvena ustanova može svima ponuditi to nešto bolje”, poručuje Hrnčić. Zaključuje kako porođajno iskustvo ne bi trebalo biti stvar sreće, nego odgovornosti rukovodstva zdravstvene ustanove, ali i države, te dosljedne primjene protokola i standarda.

 

Ovaj članak je urađen uz podršku Journalismfund Europe.