Ovo je FB status hrvatskog imunologa dr. Zlatka Trobonjače, koji u cjelosti prenosim na Quantum o Science uz odobrenje autora, u cilju objašnjenja zašto potecijalno nastupaju tromboze nakon vakcinacije AstraZeneca vakcinom protiv COVID-19 Vaxzevria i Johnson&Johnson vakcinom. 

Sa zabrinutošću pratimo neželjene, iako izuzetno rijetke, učinke primjene adenovirusnih cjepiva, poput AZ ili J&J cjepiva, pa je logična želja da se ta stanja čim prije razjasne. Ti učinci obuhvaćajnu zgrušavanje krvi u venama mozga (venski sinusi mozga) i utrobe (slezenska i portalna vena) kao i pojavu ugrušaka u arterijskom stablu, što može voditi u nastanak infarkta organa i tkiva.

Netom objavljeni rad u NEJM (New England Journal of Medicine) pod naslovom “Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination” čini se da dijelom objašnjava razloge nastanka ove pojave i omogućava njeno tumačenje.

Adenovirusna cjepiva nose DNK molekulu bez gena koji bi im omogućio množenje (Early, E1 gen) koji im je genetskim manipulacijama izbrisan, a u genom im je ubačen gen koji kodira S-protein SARS-CoV-2 virusa. Zbog toga ih nazivamo nereplicirajućim adenovirusnim vektorima koji nose cjepni materijal.

Kada se injiciraju u naše tijelo vežu se na široko tjelesno rasprostranjeni CAR (coxsackievirus and adenovirus receptor) receptor, što znači da ga izražavaju mnoga tkiva i stanice, a između ostaloga i oko 80% trombocita. To izravno znači da se adenovirusi mogu vezati na naše trombocite. Reakciju koja potom uslijedi nije lako objasniti no čini se da je povezano sa vrlo rijetkim stanjem koje nazivamo heparinom izazvana trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi) od kojega pate češće žene u mlađoj dobi.

Heparin je inače lijek koji se koristi u liječenju i prevenciji tromboza, no tu tvar možemo proizvoditi i kao endogeni heparin u našem tijelu, u bazofilnim granulocitima i mastocitima. Upravo zbog toga se heparinom izazvana trombocitopenija može dogoditi i bez terapeutske primjene heparina.

Nekoliko različitih znanstvenih radova pokazalo je da primjena adenovirusa tipa 5 (koristi se kao doza u Sputniku V), no vjerojatno i drugi tipovi adenovirusa, poput tipa 26 (koristi se u J&J i kao prva doza u Sputnik V cjepivu) ili čimpanzinog adenovirusa (AZ cjepivo) vodi u razvoj trombocitopenije zbog činjenice da adenovirusima prekriveni trombociti mogu biti izdvojeni iz cirkulacije u jetri funkcijom tzv. Kupferovih stanica (jetrenih makrofaga) i degradirani.

Ta trombocitopenija rijetko je takve naravi i intenziteta da bi mogla dovesti do pojave patoloških krvarenja. Puno veću zabrinutost izaziva pojava prethodno spomenutih tromboza zbog nenormalne aktivacije trombocita koja se može dogoditi paralelno i sa trombocitopenijom. Ta je aktivacija trombocita u osnovi autoimunosni događaj u kojemu naš imunosni sustav proizvodi protutijela protiv trombocitnog faktora-4 (TF-4, eng. PF-4, platelet factor 4).

Naši trombociti inače i normalno u začetku zgrušavanja krvi luče tvari poput spomenutog trombocitnog faktora-4 da povežu i eliminiraju okolne antikoagulancije (npr. heparin) da ih ne ometaju u funkciji zgrušavanja.

Problem je u činjenici da neki ljudi protiv kompleksa TF-4/heparin reagiraju autoimunosnim odgovorom, odnosno proizvodnjom protutijela protiv TF-4 kada je na njemu vezan heparin. Ovaj se kompleks veže na trombocitnu membranu posredstvom receptora za antitijela (FcgamaRIIa, CD32A), a antitijela protiv ovog kompleksa aktiviraju trombocite i vode u nastanak krvnih ugrušaka.

Rad objavljen u NEJM-u pokazao je da vezanje DNK molekule snažno podiže antigeničnost TF-4 i povećava razinu antitijela protiv ovog kompleksa, pa time i aktivaciju trombocita. Neke se DNK molekule (kao i RNK) mogu vezati na proteine i modificirati njihovu građu i funkciju. Takve DNK molekule nazivamo aptamerima.

Stoga je za pretpostaviti da se DNK iz adenovirusa može ponašati kao aptamer, vezati se na TF-4, povećati njegovu imunogeničnost, pa u ljudi koji imaju rijedak poremećaj, koji znači da autoimunosno reagiraju protiv TF-4 u kompleksu sa heparinom, dovesti do još snažnijeg imunosnog odgovora koji vodi u aktivaciju trombocita i pojavu tromboza ali i ubrzano izdvajanje trombocita u jetri što vodi u trombocitoipeniju.

Ovo je najvjerojatnije objašnjenje za ovo rijetko stanje, zbog čega se i ne smije liječiti heparinom, nego ne-heparinskim antikoagulancijama (argatrobana, danaparoida, bivalirudin). U terapiji se vrlo efikasno koristi infuzija imunoglobulina G (IvIgG) jer se IgG veže na inhibicijske Fc receptore (FcgamaRIIb, CD32B) makrofaga, pa se izdvajanje trombocita iz cirkulacije Kupferovim stanicama smanji.

Inače, tromboza moždanih venskih sinusa izuzetno je rijetka pojava (0,5 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje u općoj populaciji), u Covid-19 bolesnika je oko 20-40 puta češća (jer infekcija sa SARS-CoV-2 izaziva tromboze i tromboembolije), kao i u žena koje uzimaju kontraceptive (10-40 puta češća) te u trudnica (20-25 puta češća).

U primjeni J&J cjepiva imamo 0,09 slučajeva na 100 000 cjepljenja (6 slučajeva na oko 7 milijuna cijepljenih), a u primjeni AZ oko 0,5 slučajeva na 100 000 (169 na 34 milijuna cijepljenih). Trenutni izračuni pokazuju da neinficirani i necjepljeni pojedinac ima oko 45 000 puta veću šansu pokupiti virus i umrijeti od njega nego dobiti vensku trombozu ako se cijepi J&J cjepivom. Sve u svemu kada poznajemo poremećaj i znamo kako ga liječiti, lakše ćemo prihvatiti činjenicu da nam je cijepljenje jedini način osobne i kolektivne zaštite i čini daleko manju opasnost od virusa SARS-CoV-2.

 

Još o ovoj pojavi pročitajte na Vakcine.ba.

 

Dodatno i važno:

Stručnjaci hematolozi i imunolozi ne savjetuju uzimanje aspirina i sličnih lijekova (generički lijekovi na bazi acetilsalicilne kiseline) jer to čak može biti opasno. Tromboza nakon vakcinacije je izgleda rijetka autoimuna reakcija nalik na HIT preko PF4 receptora i potpuno drugačije se događa nego mehanizam na koji djeluje aspirin/andol i slični lijekovi. EMA nije dala preporuku da se ljude stavlja na acetilsalicilnu kiselinu (aktivna tvar u aspirinu/andolu) jer teško da pomaže u prevenciji rijetkih vrsta tromboza.

Međutim, osobe koje inače uzimaju ASA terapiju (bilo koji lijek s aktivnom tvari acetilsalicilnom kiselinom) radi sprječavanja stvaranja ugrušaka i smanjenja rizika od srčanog ili moždanog udara trebaju svakako nastaviti sa svojom terapijom iako su primili vakcinu protiv COVID-19.

 

Tromboze nakon AstraZeneca vakcine